Introdução

O conceito de qualidade de vida em epilepsia inclui a percepção individual do paciente sobre sua própria condição e há evidências de que o ambiente possa ter uma importante influência na adaptação e reabilitação das pessoas com epilepsia, assim como no desenvolvimento da personalidade.

Epilepsia bem controlada não é sinônimo de vida social normal. Pacientes controlados satisfatoriamente podem ter vida social bem diferente daquela que levam pessoas da mesma idade, sexo e nível sociocultural que não têm a doença. Os pacientes com epilepsia costumam apresentar maior grau de isolamento, menor número de amigos, taxa de suicídio cinco vezes maior que a da população em geral, duas vezes mais desemprego e, entre aqueles mal controlados, apenas 8% são casados ou têm relacionamento afetivo estável.

Epilepsia e Direção de Veículos

A carteira de motorista é importante não só para manter o trabalho e a vida social, como para a sensação de independência e normalidade do indivíduo. Para poder dirigir veículos o paciente deve ter suas crises controladas e não ter efeitos adversos que comprometam seu desempenho, tais como sedação, alterações de equilíbrio e reflexos.

A maioria dos estados norte-americanos e países europeus permite que as pessoas com epilepsia dirijam veículos se estiverem sem crises e em uso de medicação há pelo menos 6 meses ou um ano.

A incidência de acidentes com pessoas com epilepsia bem controlada parece não ser maior que na população em geral.

A análise da permissão ao paciente para dirigir veículos automotores é individual e deve levar em conta muitos elementos, dentre eles fatores favoráveis como crises parciais simples que não interfiram na habilidade motora, crises com auras prolongadas, crises exclusivamente noturnas, crises com fatores desencadeantes específicos ou fatores desfavoráveis tais como não adesão ao tratamento, falta de credibilidade do paciente, abuso de álcool ou outras drogas, lesão cerebral e antecedente de dirigir inadequadamente ou de ter acidentes.

A legislação brasileira, infelizmente, é ultrapassada e não contempla a direção de veículos automotores por pacientes com epilepsia (ativa ou não) ou pessoas que fazem uso de drogas que agem no sistema nervoso central. O novo Código Nacional de Trânsito não modificou tais normas, porém, permitiu que os departamentos estaduais regulassem alguns aspectos dessa condição. As recomendações da Associação Brasileira de Medicina de Tráfego (ABMT, 1991) para o DETRAN de São Paulo são: tempo mínimo de dois anos sem crises ou crises exclusivamente em sono, recomendação de não dirigir à noite nem em estradas de pouco movimento, e não dirigir por ocasião de troca ou retirada de medicação. A responsabilidade das informações é do paciente, cabendo ao médico a orientação. Na prática, a legislação não é efetiva e o médico, dentro das suas claras limitações, desempenha papel determinante na orientação do paciente.

Epilepsia e Ocupação

Uma ocupação ou um emprego pode ser importante para a sensação de auto-estima e realização pessoal, permitindo a independência financeira e maior contato social.

Algumas pessoas com epilepsia não são capazes de trabalhar em função das crises. A maioria dos pacientes, entretanto, tem controle adequado de suas crises e pode trabalhar em muitas áreas.

Poucas ocupações são restritas às pessoas com epilepsia, tais como transporte público (piloto de avião, maquinista de trem, motorista de ônibus e de caminhão), bombeiro, policial ou que o trabalho implique em manipulação de máquinas perigosas.

Sabe-se que, em países desenvolvidos, a taxa de desemprego das pessoas com epilepsia é maior que na população em geral. A situação torna-se mais complexa considerando-se a economia recessiva e as altas taxas de desemprego encontradas atualmente em nosso meio.

Excetuando-se as condições de crises não controladas, os pacientes devem tentar a inserção no mercado de trabalho, já que este é um dos fatores que pode ser essencial para a integração social, econômica e a realização pessoal.

Epilepsia e Atividade Física

A prática esportiva desempenha um papel fundamental na promoção de uma vida mais saudável para o paciente com epilepsia e pode ser vista como um aspecto importante na sua integração social.

Os médicos assumem posições e condutas variadas, mas as evidências sugerem que a maioria dos pacientes com epilepsia se beneficia do exercício regular. Há pequena evidência de que os esportes de contato e de colisão possam aumentar o risco de lesão em pessoas com epilepsia, contra as muitas evidências de que limitar a participação de crianças em atividades esportivas pode trazer importantes conseqüências psicológicas.

Benefícios da Prática Esportiva

São inúmeros e bem conhecidos os benefícios físicos que a prática esportiva traz aos pacientes portadores de epilepsia, assim como à população em geral: aumento da capacidade aeróbica, aumento do trabalho cardíaco, aumento da massa corpórea, diminuição do nível plasmático de colesterol, além do benefício de reduzir a freqüência das crises epilépticas durante a prática esportiva.

Maiores ainda são os benefícios psicológicos envolvidos com a prática de atividade física, principalmente em pacientes epilépticos, os quais costumam apresentar maior quantidade de queixas subjetivas como fadiga, problemas de sono, depressão e ansiedade.

A prática esportiva traz aos pacientes com epilepsia um ganho de auto-estima e auto-confiança, maior convívio social, noção de trabalho de equipe, senso de controle sobre a doença, redução da ansiedade, da depressão e do estigma e regularização do sono.

Considerações sobre as Diversas Práticas Esportivas

A prática esportiva, infelizmente, não é possível a todos os pacientes com epilepsia, particularmente aos que sofrem crises graves e freqüentes com comprometimento neurológico importante. Quase dois terços dos pacientes têm doença estável, com crises raras e tratamento bem adaptado, e os problemas neurológicos e mentais são mínimos ou inexistentes. Assim, é principalmente em relação a esse grupo, isto é, crianças ou adultos com doença estável, que comentaremos sobre as diversas modalidades esportivas.

• Natação. A epilepsia comprovadamente é fator de risco para afogamento. A maioria dos acidentes fatais em epilépticos ocorre na água, mais em atividades recreacionais do que em esportivas. Um estudo retrospectivo americano de 10 anos, sobre afogamentos, entre jovens menores de 20 anos mostrou que epilepsia prévia fazia parte da história de 7,5% dos indivíduos (risco cerca de 4 vezes maior que o da população em geral). Visto que a natação tem-se tornado atividade física popular entre os pacientes com epilepsia e que as medidas de segurança diminuem drasticamente o risco de acidentes (89% de todas as vítimas não tinham supervisão), tornam-se mandatórios o uso de equipamentos de segurança e a supervisão adequada, além de alguns autores preconizarem a proibição da natação competitiva para crianças.

• Esportes de colisão e contato. Incluem os esportes de equipe, estando entre os mais populares. Não há dados que comprovem que traumas menores de crânio repetidos causem danos em pacientes epilépticos, e estudos mostram que a história prévia de epilepsia não indica predisposição a convulsão após trauma de crânio.

• Boxe. Alguns autores acreditam que esta atividade deva ser proibida para qualquer criança, principalmente as epilépticas, apesar de não haver dados que mostrem que atletas epilépticos sofram maior risco. Estudo realizado entre boxeadores amadores na Suécia não demonstrou dano cerebral significativo, ao contrário do já comprovado em boxeadores profissionais, que vão de leves distúrbios cognitivos até a síndrome do punch-drunk.

• Esportes motorizados. Esportes sobre rodas requerem equipamentos de segurança e as ruas movimentadas devem ser evitadas. Devem ser liberados para pacientes com doença controlada e, se não há bom controle ou se o diagnóstico é recente, essas atividades devem ser limitadas inicialmente.

• Esportes que envolvam altura. Como essas atividades podem trazer risco de lesão séria e óbito, deve ser feita uma avaliação individual que leve em conta o tipo e a freqüência das crises e a resposta ao tratamento, principalmente em relação a hipismo, ciclismo e ginástica olímpica. O alpinismo e o pára-quedismo estão formalmente contra-indicados (assim como o mergulho, já citado), por razões óbvias.

Esporte e Crianças

São indiscutíveis os benefícios físicos e psicológicos do esporte para qualquer indivíduo, principalmente para aqueles em formação. Seguem-se as recomendações da Liga Internacional Contra a Epilepsia de 1997:

• A criança deve ser autorizada a participar de todos os esportes e atividades extracurriculares da escola. Atividade física regular não precipita crises;

• Se a criança fica incontinente durante a crise, deve haver uma troca de roupa na escola;

• Qualquer criança envolvida em esportes aquáticos deve ser mantida sob o olhar cuidadoso de um nadador profissional, não só as epilépticas. O uso de um colete salva-vidas é prudente. Fatores importantes são idade da criança, freqüência das crises e qualidade da supervisão

• Atividades que envolvam altura, como subir em árvores, requerem bom senso, mesmo que a criança não tenha epilepsia;

• Esportes sobre rodas (bicicleta, skate e patins) requerem equipamento de segurança (capacete, joelheira e cotoveleira) para qualquer criança, e as ruas movimentadas devem sempre ser evitadas. Se as crises não estão bem controladas ou o diagnóstico é recente, essas atividades devem ser limitadas inicialmente;

• Os efeitos de exercícios extenuantes (corridas de longa distância e enduros) raramente aumentam o risco de crises. Além disso, durante o treinamento antes da competição, o indivíduo pode ter o seu risco específico avaliado;

• O trauma de crânio em esportes de contato só muito raramente precipita crise;

• Pára-quedismo e mergulho talvez estejam entre as poucas atividades que devam ser evitadas.


Exercício e Medicação

Há evidências de que o exercício físico não altera a metabolização das DAEs, ao contrário do que se acreditava. Estudo realizado por Nakken em 1990, em que se monitorou diariamente os níveis séricos de DAEs (fenobarbital, fenitoína e carbamazepina) em 21 adultos, durante quatro semanas de exercício diário, seguidas de duas semanas sem atividade física, não encontrou flutuação estatisticamente significativa de tais níveis séricos.

Apesar dos potenciais efeitos adversos da terapia medicamentosa, estes não constituem um risco na prática esportiva, embora não se possa ignorar que a perda de coordenação e concentração, o tempo de reação prolongado e a velocidade diminuída possam afetar o desempenho.

Ocorrência mais rara, mas que não pode ser ignorada, é a do uso de esteróides anabolizantes por atletas, com o intuito de melhorar seu desempenho. O uso concomitante com DAEs pode ser perigoso, pois aumenta a metabolização destas pelo fígado, alterando a eficácia do tratamento antiepiléptico. Por outro lado, o uso de anabolizantes deve ser desencorajado, mesmo em indivíduos não epilépticos, pois pode levar a uma doença cerebral que eventualmente desencadeie crises epilépticas.

Morbidade e Mortalidade

Com exceção da natação sem supervisão, considera-se que o risco de lesão ou morte não seja maior nos atletas epilépticos, quando comparados aos não epilépticos.

Quando uma crise provoca ferimentos durante a prática esportiva, esta é, na maioria das vezes, uma crise tônico-clônica generalizada.

Os ferimentos são principalmente fraturas de colo de úmero, trocânter, clavícula, tornozelo, deslocamento de ombro e bacia e lesão de cabeça e coluna cervical, no caso de queda de alturas.

Com relação a morte súbita e atividade física, também não há evidência de risco aumentado, pois há um estudo mostrando que a morte súbita está mais relacionada ao sono que a outras atividades em pacientes com epilepsia.

Conclusão

Menor número de pessoas com epilepsia pratica esportes. Freqüentemente são duas as justificativas para isso. A primeira é que a existência de epilepsia é prova de um cérebro relativamente vulnerável, e assim, traumas adicionais poderiam resultar em desgaste físico do tecido, levando a agravamento do quadro de base. A segunda seria um risco aumentado de crises durante a prática esportiva. Não há evidências científicas que corroborem essas informações.

Face aos inúmeros benefícios físicos, psicossociais e sobre o controle das crises já creditados ao exercício físico, acreditamos ser aconselhável o encorajamento do paciente epiléptico à prática de atividades físicas.

Existem, contudo, contra-indicações absolutas da prática esportiva para epilépticos, como pára-quedismo, mergulho, alpinismo e outras atividades que envolvam risco de vida indubitável, que não podem ser ignorados. Existem também contra-indicações relativas, que devem ser encaradas com bom-senso, avaliando-se os casos individualmente.

As crianças constituem um grupo especial no qual a atividade física e esportiva exerce um papel fundamental na integração social e no desenvolvimento da personalidade. Restrições rigorosas quanto à participação em esportes aos jovens pacientes podem, em nossa opinião, resultar em prejuízo mais grave que a ocorrência de uma ou outra crise. O tratamento moderno para epilepsia está comprometido não só com a prevenção das crises, mas também, e não menos importante, com a prevenção de desajuste social. Felizmente, esse aspecto está sendo valorizado entre os médicos mais jovens e especializados, que são mais liberais quanto à participação em esportes aos jovens pacientes podem, em nossa opinião, resultar em prejuízo mais grave que a ocorrência de uma ou outra crise. O tratamento moderno para epilepsia está comprometido não só com a prevenção das crises, mas também, e não menos importante, com a prevenção de desajuste social. Felizmente, esse aspecto está sendo valorizado entre os médicos mais jovens e especializados, que são mais liberais quanto à participação em esportes e atividades escolares.


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