Neste capítulo, discutiremos aspectos inerentes e relacionados à mulher, cujo conhecimento pode refletir sensivelmente na qualidade da atenção médica e interferir de modo significativo na qualidade de vida das mulheres com epilepsia.

Crises Epilépticas e Hormônios

Hormônios gonadais, adrenais e tireoidianos podem alterar a excitabilidade de neurônios no sistema nervoso central. Essa relação pode ser demonstrada, de modo claro, pelos hormônios esteróides sexuais ovarianos, estrógeno e progesterona. O papel da testosterona ainda não está bem definido.

Muitas mulheres têm seu padrão de crises modificado pelas flutuações hormonais do ciclo menstrual desde a menarca, sendo que algumas epilepsias se iniciam nesse período, até a menopausa. Nesses casos, há maior ocorrência de crises no período perimenstrual (principalmente pré-menstrual) ou na ovulação.

De modo geral, podemos afirmar que os estrógenos aumentam a excitação neuronal e o risco de crises, e a progesterona diminui. Sabe-se que o estrógeno induz alterações estruturais e funcionais nos neurônios hipocampais, o que pode explicar o aumento da suscetibilidade a crises durante os períodos de nível estrogênico elevados. Em modelos animais, o estradiol aumenta o número de espinhas dendríticas e sinapses excitatórias nas células piramidais do setor CA1 do hipocampo e diminui o limiar epileptogênico. O estradiol também aumenta a ligação a receptores N-metil-D-aspartato e a atividade do glutamato, o que contribui para as crises. O papel dos neurônios pituitários, tais como o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), é importante na determinação do nível estrogênico e de progestágeno nas diversas fases do ciclo.

Denomina-se epilepsia catamenial à condição em que a paciente apresenta exacerbação das crises relacionadas às menstruações. O padrão mais comum é o de um aumento na freqüência ou na intensidade das crises, no período imediatamente antes ou no início da menstruação. Algumas mulheres têm um padrão de aumento das crises no período ovulatório. As causas dessa piora não estão completamente estabelecidas e podem incluir diminuição do nível sérico de DAEs no período pré-menstrual, desbalanço hormonal da relação estrógeno/progesterona e deficiência de progesterona na segunda fase do ciclo menstrual. Pode haver piora das crises em ciclos anovulatórios, e isso é explicado pelos níveis altos de estrógenos sem o efeito protetor da progesterona.

Distúrbios reprodutivos, como síndrome do ovário policístico ou disfunção hipopituitária hipotalâmica, parecem ocorrer mais freqüentemente em mulheres com epilepsia do que nas da população em geral.

Tratamento

O tratamento mais eficaz é o tratamento da condição epiléptica com DAEs, conforme discutido anteriormente.

Algumas pacientes, entretanto, podem responder a tratamento intermitente com benzodiazepínicos (clobazam ou clonazepam), com acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica) ou mesmo com terapias hormonais. O uso de progesterona natural (mais efetiva que a sintética) pode beneficiar ocasionalmente certas pacientes. A avaliação concomitante de um especialista em ginecologia endócrina é necessária. As pacientes que apresentem diminuição dos níveis séricos pré-menstruais decorrente do aumento do metabolismo hepático podem responder ao aumento da dose da DAE nesse período. Recomenda-se o cuidadoso registro do período menstrual e das crises epilépticas num diário ou calendário.

Outros fatores a serem observados são o uso de outras drogas ou álcool, a qualidade do sono e sua privação, o nível de estresse e ansiedade ou a depressão e o nível de atividade física (ginástica ou esportes).

O controle de temperatura basal pode ser útil, mas a determinação dos níveis de progesterona ao redor do 22? dia é o mais fidedigno indicador da ovulação. O ultra-som pélvico pode ser indicado para descartar outras causas de distúrbios menstruais. Se houver suspeita de alteração hormonal, deve-se pedir uma avaliação endócrina. Dosagens séricas repetidas semanalmente podem evidenciar a queda do nível sérico relacionada ao ciclo menstrual.

Contracepção

Todos os métodos anticoncepcionais podem ser utilizados por mulheres com epilepsia, incluindo-se hormônios, dispositivo intra-uterino, diafragmas ou substâncias protetoras.

Um dos métodos mais efetivos, os hormônios contraceptivos, pode ser influenciado pelo tipo de crise e pelas DAEs usadas e assim vir a provocar gravidez indesejada. Os estudos atuais não mostram significativas mudanças na freqüência das crises pelo uso de contraceptivos orais. Há relatos, entretanto, de episódios de piora ou até de melhora na freqüência das crises com esses hormônios.

A contracepção hormonal pode ser obtida utilizando-se pílulas orais, dispositivos intra-uterinos, preparações intramusculares e intradérmicas. Os contraceptivos hormonais têm sua eficácia anticoncepcional diminuída na vigência de algumas DAEs, por causa do aumento de ligação e metabolismo de estrógenos e progesterona. O metabolismo dos contraceptivos hormonais, através do sistema enzimático do citocromo hepático P450 (cyP450), é aumentado por carbamazepina (CBZ), fenitoína (DPH), barbitúricos (fenobarbital - FB e primidona - PRI) e topiramato (TPM). O nível estrogênico pode cair em 40%-50% com o uso dessas DAEs. O valproato (VPA) inibe o sistema cyP450, resultando em nenhuma mudança ou aumento do nível dos esteróides. A gabapentina (GPT) e a lamotrigina (LTG) não agem nesse sistema enzimático e não interferem na efetividade da anticoncepção hormonal. O anticoncepcional oral deve conter no mínimo 50 microgramas de estrógeno em sua composição, tornando as "minipílulas" contra-indicadas.

A medroxiprogesterona (Depo-Provera) intramuscular é geralmente usada na dose de 150 mg a cada 3 meses. Apesar de não totalmente claro, parece que o mais adequado, entretanto, é o seu uso a cada 2 meses. Essa forma de anticoncepção pode causar efeitos colaterais como ganho de peso e mudanças no humor, porém, em algumas pacientes pode beneficiar o controle das crises (principalmente as parciais), seja pela amenorréia (falta das flutuações hormonais do ciclo), seja pela ação da progesterona como antiepiléptico.

Um sinal clínico de que a anticoncepção possa falhar é o sangramento (ou pequenas manchas sanguinolentas) no meio do ciclo menstrual. Nessas circunstâncias, recomenda-se adicionar métodos de barreira ou preservativos até que se esclareça a presença ou não das ovulações.

Vale a pena lembrar o DIU como uma boa opção para mulheres que já tiveram filhos anteriormente.

Gestação: Repercussões Maternas

As mulheres com epilepsia apresentam maiores riscos de complicações em gravidez, trabalho de parto e complicações para o concepto do que a população em geral. Todavia, mais de 90% delas têm filhos saudáveis.

Fertilidade

Mulheres com epilepsia têm taxa de fertilidade 25% a 33% menor que a média da população. Além de escolha pessoal ou influência social, é maior a incidência de irregularidades menstruais, síndrome de ovário policístico e distúrbios reprodutivo-endócrinos. Todos esses fatores podem contribuir para a menor taxa de fertilidade.

Crises e DAEs

As crises, particularmente as tônico-clônicas generalizadas, são potencialmente perigosas à mãe e ao feto. Assim, o risco da medicação parece ser menor que o risco de parar a DAE. Aborto, traumas relacionados à queda, hipóxia fetal e acidose são possíveis seqüelas das crises.

O estado de mal epiléptico tem alta mortalidade para mãe e feto. Crises tônico-clônicas generalizadas durante o trabalho de parto podem levar à bradicardia fetal.

Um quarto a um terço das gestantes têm aumento da freqüência de crises, apesar do uso adequado de DAEs. Isso é atribuído à diminuição do nível sérico das DAEs por diminuição da ligação protéica, aumento da metabolização das DAEs e aumento do volume plasmático materno. O nível plasmático da DAE livre (não ligada) deve ser monitorado na gravidez e no puerpério.

Complicações Gestacionais

Os problemas obstétricos mais freqüentes encontrados em mulheres com epilepsia são hiperêmese gravídica, sangramento vaginal e anemia. Além disso, é maior a incidência de dificuldade durante o trabalho de parto, parto prematuro e falta do desenvolvimento normal do parto, com maior índice de cesarianas.

Complicações Neonatais

Há risco maior de hemorragia no neonato nas primeiras 24 horas de vida. Esse fato tem sido associado à exposição intra-uterina de DAEs (FB, PRI, DPH e talvez outros). Esse risco parece maior com politerapia e pode ser reduzido administrando-se à mãe vitamina K no último mês de gestação (Kanakion 1 ampola, IM, semanalmente ou no início do trabalho de parto). A Academia Americana de Pediatria recomenda 1mg de vitamina K para todos os recém-nascidos de mulheres que fizeram uso de DAEs indutoras do metabolismo hepático. Parece que o risco de mortalidade pré-natal, neonatal e infantil é maior em filhos de mães com epilepsia, provavelmente decorrente de mau controle das crises durante a gestação. Também há risco de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor em filhos de mulheres com epilepsia, provavelmente relacionado ao QI materno e à politerapia.

Morte Fetal

Não há aumento do risco de morte fetal precoce em mulheres com epilepsia em comparação com as outras mulheres. Entretanto, a perda fetal tardia, a presença de natimorto ou aborto espontâneo depois de 20 semanas de gestação têm uma incidência duas vezes maior do que na população em geral (2% a 7% na população em geral e 2% a14% em mulheres com epilepsia).

Malformações Congênitas

• Malformações maiores

São definidas como defeitos de importância médica, cirúrgica ou cosmética. Essas anomalias, que muitas vezes comprometem a vida da criança, ocorrem em 2% a 3% de todas as crianças nascidas vivas. Na prole de mulheres com epilepsia, a incidência é de 4% a 6%. Geralmente são defeitos orofaciais, cardíacos e do tubo neural.

Considera-se importante a suplementação com ácido fólico antes da concepção e durante a gestação para diminuir o risco de defeitos do tubo neural. Utilizamos 5 mg ao dia.

De modo geral, o uso concomitante de várias DAEs e os níveis séricos elevados estão associados a malformações maiores. Assim, recomenda-se o uso de monoterapia na menor dose possível.

• Malformações menores

São relatadas como mais prevalentes em filhos de mulheres epilépticas. Características como hipertelorismo, dobras epicantais, filtro raso, hipoplasia digital distal e pregas simiescas podem estar presentes como traços familiares. A incidência é 2 a 3 vezes maior em mulheres com epilepsia; porém, podem estar presentes em mães que usam outras drogas ou álcool durante a gestação. Muitos desses defeitos são idiopáticos, não causam problemas sérios e a principal preocupação é cosmética. Alguns estudos sugerem maior incidência de retardo mental ou microcefalia nessas crianças.

DAEs e Malformações

Todas as DAEs habitualmente usadas já foram associadas a malformações congênitas. Ainda não há dados suficientes sobre as novas DAEs para podermos fazer qualquer afirmativa. Assim, não sabemos sobre os efeitos de GPT, LTG e TPM.

VPA (risco de 1%) e CBZ (0,5%) têm sido associados a defeitos do tubo neural, particularmente espinha bífida. A suplementação de folato pode minimizar esse risco.

Risco de Crises e Epilepsia

Filhos de mães com epilepsia têm maior possibilidade de terem epilepsia (o risco é de duas vezes o da população em geral), porém não de pais com epilepsia.

Cuidados Maternos

Até muito recentemente as mulheres com epilepsia eram desencorajadas com relação ao casamento e à maternidade. Apesar de muitos mitos e desinformações terem praticamente desaparecido, a preocupação no cuidado com os filhos ainda persiste. A maioria das mulheres com epilepsia pode cuidar dos seus filhos, porém algumas têm que fazer adaptações e mudanças no seu estilo de vida.

Há necessidade de um planejamento, desde antes da concepção, baseado no tipo e na freqüência de crises e na ajuda de outros membros da família ou pessoas. O período perinatal pelo estresse, fadiga e mudanças hormonais pode predispor a crises. É comum um aumento do nível sérico de DAEs no puerpério. Mulheres com crises de queda não devem cuidar da criança sozinha. Troca de fraldas ou de roupas ao nível do chão pode evitar as conseqüências de queda durante uma crise.

Amamentação

Para a maioria das mães com epilepsia a amamentação no peito é uma boa opção. Todas as DAEs passam para o leite materno na proporção inversa ao grau de ligação protéica plasmática. Isso resulta numa concentração baixa no leite para a maioria das DAEs, sem efeitos no lactente. Entretanto, o lactente cuja mãe faça uso de FB ou PRI pode apresentar irritação ou sedação e o suplemento de leite artificial pode ser necessário. A ajuda noturna é importante para evitar a privação de sono.

Banho

Deve ser realizado com a ajuda de outras pessoas. Se a mãe está só, um banho ao nível do chão, com esponja e recipiente de água separado, pode ser adequado.

Cuidado da Criança

Proteção do ambiente, tomadas elétricas, portas trancadas e locais para guardar medicações devem ser apropriados.

O ato de cozinhar em fogão e passar roupa deve ser entendido como perigoso também para a criança, se a mãe tiver episódios de perda de consciência.

Na idade adequada, é importante explicar aos filhos as limitações e crises da mãe e quais são as medidas de segurança. O encaminhamento para profissionais competentes deve ser feito se a criança ficar ansiosa diante das dificuldades da mãe.

Referências Consultadas

• Contraception for Women with Epilepsy. Information sheet for health care providers. Epilepsy Foundation of America, Inc., Landover, MD, USA, 1998.

• Epilepsy and Pregnancy: Implications for the Child. Information sheet for health care providers. Epilepsy Foundation of America, Inc., Landover, MD, USA, 1998.

• Epilepsy and Pregnancy: Implications for the Mother. Information sheet for health care providers. Epilepsy Foundation of America, Inc., Landover, MD, USA, 1998.

• Guerreiro CAM, Costa ALC. Epilepsia em situações especiais: gravidez. In: Costa JC, Palmini A, Yacubian EMT, Cavalheiro EA, eds. Fundamentos Neurobiológicos das Epilepsias. São Paulo: Lemos Editorial, 1998, pp. 371-378.

• Herzog AG, Klein P. Endocrine aspects of partial seizures. In: Schachter SC, Schomer DL, eds. The Comprehensive Evaluation and Treatment of Epilepsy. Boston: Academic Press, 1997, pp. 207-232.

• Herzog AG, Klein P, Ransil BJ. Three patterns of catamenial epilepsy. Epilepsia 1997;38:1082-1088.

• Hormone-Sensitive Seizures. Information sheet for health care providers. Epilepsy Foundation of America, Inc., Landover, MD, USA, 1998.

• Kalen B. A register study of maternal epilepsy and delivery outcome with special reference to drug use. Acta Neurol Scand. 1986; 73: 253-259.

• Lannon SL. Epilepsy, pregnancy and parenting. Seizure 1994; 3(2): 85-93.

• Lindhout D, Omtzigt JGC. Teratogenic effects of antiepileptic drugs: Implications for the management of epilepsy in women of childbearing age. Epilepsia, 1994; 35 (Suppl4): S19-S28.

• Mattson RH, Cramer J, Darney P, Naftolin F. Use of oral contraceptives by women with epilepsy. JAMA 1986; 256(2): 238-240.

• Morrell MJ. Hormones, reproductive health, and epilepsy. In: Wyllie E, ed.The Treatment of Epilepsy, second edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, pp.179-187.

• Morrell MJ. Sexuality in epilepsy. In: Engel J, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp. 2021-2026.

• Parenting Issues for Women with Epilepsy. Information sheet for health care providers. Epilepsy Foundation of America, Inc., Landover, MD, USA, 1998.

• Stalland N, Shafer PO. When the parent has epilepsy. In: Santilli N, ed. Managing Seizure Disorders. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996, pp.186-197.

• Yerby M. Contraception, pregnancy and lactation in women with epilepsy. Baillieres Clin Neurol 1996; 5(4): 887-908.

• Yerby M. Treatment of epilepsy during pregnancy. In: Wyllie E, ed. The Treatment of Epilepsy, second edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, pp. 785-798.