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Antes de iniciar o tratamento medicamentoso
das epilepsias é importante:
1. Diagnóstico. Uma razoável
segurança diagnóstica, na
maioria das vezes clinicamente definido
·
Síncope e crises pseudoepilépticas
são, eventualmente, confundidas com
crises epilépticas. Ao redor de 20%
de pacientes atendidos em clínicas
especializadas em epilepsias têm um
diagnóstico equivocado de epilepsia.
2. Investigação mínima
etiológica através de detalhada
anamnese, exame físico e neurológico
além de exames de imagem (tomografia
computadorizada ou ressonância magnética
encefálica).
· O objetivo da neuroimagem é
identificar a doença de base, como
tumor malformação do desenvolvimento
cortical, doenças inflamatórias
ou infecciosas, malformação
vascular, lesão pós-traumática,
doença cerebro-vascular e outras,
além de fornecer informações
prognósticas.
· A ressonância magnética
é superior à tomografia computadorizada
tanto em sensibilidade quanto em especificidade
dos achados.
· A ressonância magnética
é particularmente útil quando
há início parcial da crise,
evidência de déficit no exame
neurológico ou neuropsicológico,
em pacientes com crises refratárias
à drogas antiepilépticas e
doenças pneurológicas progressivas.
· A tomografia computadorizada é
alternativa à ressonância magnética
quando esta não é disponível.
O EEG é, quando adequadamente realizado,
um exame complementar muito informativo.
Ele pode confirmar o diagnóstico
clínico (se anormal), ajudar na classificação
das crises e das síndromes epilépticas
e pode dar informações prognósticas.
· Um primeiro EEG pode mostrar anormalidades
em 40-50 % dos pacientes adultos com epilepsia.
A repetição dos traçados
eletrencefalográficos e a realização
sob sono pode aumentar estes índices
até 70-80%. A especificidade do EEG
é estimada em 96% e a sensibilitade
ao redor de 40%, aumentando até 70%
com a repetição e o sono.
· Monitorização EEG
prolongada levará a diagnóstico
definitivo em significante proporção
de pacientes se uma crise for registrada.
Quando se suspeita de doença sistêmica
a investigação laboratorial
se impõe.
O tratamento medicamentoso das epilepsias
tem como princípios gerais:
1. De modo geral o tratamento é prolongado
(meses a anos).
2. É recomendado o uso inicial de
uma única droga antiepiléptica:
monoterapia.
3. A medicação, de modo geral,
deve ser titulada (aumentada) lentamente
até atingir a dose eficaz ou surgirem
efeitos adversos. Não está
claramente definida a dose mínima
(só há parâmentros aproximados).
A dose máxima é aquela que
o paciente toma sem apresentar efeitos colaterais
"inaceitáveis".
4. Nunca deve ser retirada abruptamente
a droga antiepiléptica (DAE), com
raras exceções tais como reações
idiosincráticas (alérgicas).
5. Todos os fármacos antiepilépticos
podem causar efeitos adversos sistêmicos
ou neurotóxicos. Este fato justifica
a monitorização clínica
e laboratorial do paciente pelo médico
prescritor da medicação a
intervalos variáveis.
6. Nos pacientes que não obtêm
o controle satisfatório das crises
rever o diagnóstico e a aderência
ao tratamento. Observar que a dose máxima
tolerada foi utilizada em monoterapia.
7. Esgotadas as monoterapias considerar
a utilização de duas drogas
(politerapia). Poucos pacientes beneficiam
com a utilização de três
drogas.
8. Eventualmente em determinadas condições
(prevenção de crises agrupadas
ou em períodos de maior susceptibilidade
como o período peri-menstrual) pode-se
usar tratamento intermitente com benzodiazepínico
ou acetazolamida.
As DAE de primeira linha, isto é,
consideradas no início do tratamento,
são as convencionais:
Epilepsias de início parcial ou focal,
com ou sem generalização secundária:
carbamazepina, fenitoína, valproato
de sódio e fenobarbital.
Epilepsias de início generalizado:
valproato de sódio, etossuximida
(apenas eficaz em crises de ausências),
carbamazepina, fenitoína e fenobarbital.
Quando não se consegue o controle
satisfatório das crises epilépticas
com as DAE acima apontadas, em monoterapia,
utiliza-se associação de duas
DAE: politerapia. Poucos pacientes beneficiam-se
com estas medidas. Por outro lado, aumenta-se
o risco de efeitos adversos significativamente.
Se as drogas de primeira linha são
ineficazes ou intoleradas podemos usar para:
· Crises de ausências: clobazam,
clonazepam, lamotrigina ou topiramato.
· Crises mioclônicas: clobazam,
clonazepam, lamotrigina ou topiramato.
· Crises primariamente generalizadas
tônico-clônicas: clobazam, clonazepam,
lamotrigina, gabapentina, topiramato e vigabatrina.
Quando estas medidas falham denomina-se
o paciente como de difícil controle
ou refratário à medicações
tradicionais. Nestas condições
pode-se, de acordo com a síndrome
epiléptica, considerar o uso de politerapia
com outras DAE: clobazam, lamotrigina, topiramato
e vigabatrina. Estas medicações
são caras (com exceção
do clobazam) e mantém livres de crises
um minoria dos pacientes submetidos à
DAE convencionais (2-10%). Há tratamentos
alternativos para estes pacientes dependendo
da síndrome epiléptica: cirurgia
de epilepsia, dieta cetogência e outros.
Medicamentos Genéricos
No Brasil ainda são poucas as drogas
antiepilépticas aprovadas como medicamentos
genéricos. Nos países desenvolvidos
a sua utilização é
grande e aceita como alternativa válida.
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